Проф. Коста Костов – Обобщени данни и препоръки относно пандемията COVID-19

Един от най-изтъкнатите ни пулмолози – проф. Коста Костов обясни на съвсем достъпен език какво точно представлява коронавирусът и може ли действително да има лечение срещу него.

В изготвянето на този текст са използвани данни от достъпни надеждни източници и медицинска литература, появили се до 19 март 2020 г.

Изказвам личната си благодарност на всички колеги и приятели, които ми изпращат ежедневно материали с принос към този текст.

Ежедневните допълнения към текста ще бъдат отбелязвани за улеснение на читателя в зелен цвят.

Проф. Коста Костов
Медицински център INSPIRO
УМБАЛ „Света Анна”

„Когато едно общество превърне лекарите и поетите от вихрогони в товарни коне, това общество престава да бъде манеж и се превръща в обор!”

Деян Енев

Използвани съкращения:

ДП – дихателни пътища
КТ – компютърна томография
МЕРС – близкоизточен респираторен синдром
ARDS – acute respiratory distress syndrome, остър респираторен дистрес
COVID-19 – болест, причинена от вируса SARS-CoV-2
ECMO– extracorporeal membrane oxygenation, технически метод за извънтелесна мембранна оксигенация
MERS – Middle East Respiratory Syndrome, превеждан като „близкоизточен респираторен синдром (МЕРС)
SARS
– Severe Acute Respiratory Syndrome (TOРС)
PCR
– polymerase chain reaction, амплификационен метод от молекулярната биология, който се използва за доказване на инфекцията с новия коронавирус.
SARS-CoV-2 – РНК вирус, от групата „коронавируси“, който е причина за настоящата пандемия.

Името „коронавирус“ идва от специфичния образ на вируса на електронна микроскопия, чиято обвивка (капсид) наподобява корона (от латинското „corona”), поради специфичните образувания по нея.

Светът пощуря по пандемията от новия коронавирус SARS-CoV-2. Пандемията е уникална по своите мащаби и глобалните мерки, които предизвика – над 222 642 заразени, в 154 страни до 19 март 2020 г. Реакциите на обществата и политиците към глобалната заплаха са мярка за тяхната зрялост, тест за готовността на здравните системи и политиците да посрещнат това предизвикателство. В зависимост от успешното или безуспешното справяне с него, зависи както броят на физическите жертви, така и съдбата на правителства и политици, отговорни за съдбата на милиони. През през 1976 година, по време на президентската кампания, Джералд Форд реагира твърде агресивно на епидемията от „свински грип” и разпореди масова имунизация на населението, която предизвика разболяване и смърт на голям брой ваксинирани американци. След като не се разрази пандемия, тази паническа реакция предизвика малко по-късно, през м.ноември, неговото поражение1.

Все пак, увлечени в пандемията да не забравяме, че по други причини, с които се сблъскваме ежедневно, умират всеки ден хиляди по целия свят – тютюнопушене, замърсен въздух, катастрофи…

В България ежегодно заболяват от белодробен рак не по-малко от 4000 души, повечето мъже, от катастрофи по пътищата си отиват около 1000 човека всяка година, а от лошото качество на въздуха, не по-малко от 18 000. Това са патогенни фактори, на които можем да повлияем и да снижим тяхната болестност и смъртност, като ограничим тютюнопушенето, опазваме естествената среда, в която живеем, караме автомобилите си с повишено внимание и без да сме консумирали алкохол и пр.

Вирусните епидемии не са изцяло под наш контрол, защото те идват без да сме ги повикали и единственото, което можем да направим, е да направим всичко, за да ги изпратим по-бързо и с по-малко загуби.

I. Епидемиологични данни

Това, което знаем до момента е, че от COVID-19 боледуват предимно хора в зряла възраст, средна възраст 50-60 години, малко по-често мъже и пушачи, с придружаващи хронични болести2. Болшинството от децата не боледуват, боледуват леко или инфекцията при тях остава безсимптомна. Много малко деца прекарват тежко болестта. Това подлежи на изясняване в близко бъдеще.

Един вирусоносител заразява средно 2-3 души2.

Доказано е носителство на вируса не само в периода на безсимптомно протичане, но и на безсимптомно възстановяване, след симптомно протичане на COVID-19. Засега остава все още неизяснен обемът на инфектиране от безсимптомни и такива в стадий на конвалесценция, което поражда тревога, относно възможността за разпространение на инфекцията след възстановяване от болестта3,4.

Данни за разпространението на коронавирус Covid-19
Фигура 1

В целия свят до този ден (21 март) има над 276 469 потвърдени заразени, в 183 страни и 11 417 смъртни случаи, 91 954 напълно излекувани. 

Броят на всички инфектирани в момента (active cases) e  173 098:

 •    165 187 (95%) с леки симптоми
 •    7 911 (5%) с по-сериозно или критично състояние

Смъртността е различна, според региона и готовността на здравната система за справяне с епидемията, сумарната е около 3-4% от заболелите, но ако се има предвид предполагаемият брой безсимптомни заразени, леко протичащи, които остават извън обсега на медицински контрол и регистрация, то общата смъртност се предполага, че е по-ниска – около 1% (в Южна Корея), в най-лошия случай около 2% както е в САЩ. Ниска е смъртността при добре функциониращите здравни системи, докато при по-слабо подготвените тя може да е между 3-5%. По данни от Китай, смъртността е 1.4%, но данните са все още непълни, несигурни и различни, за различните региони на света (фигура 1)7. По данни от Италия, смъртността там е 3.5%. Окончателните данни няма да бъдат точни, защото поради недостиг на тестове, не се изследват всички вирусоносители и някои остават извън диагностичния процес. От гледна точка на изчислената актуална смъртност, това ще снижи нейния дял сред общия дял на инфектираните.

При по-прецизни статистически данни от всички заразени по света, смъртността е вероятно далеч под тази, която достигат  някои региони днес.

Смъртността със сигурност е по-висока от обичайната смъртност при грипни епидемии (от 0.1% при по-леките, до 0.6% при тежките епидемични взривове), но по-ниска от съобщаваната смъртност при тежки пневмонии придобити в обществото, която се движи обичайно около 12-15%.

Коронавирус статистика проф Коста Костов статия
Фигура 2

Все още ни липсват окончателни отговори на най-важните въпроси, които поставя всяка вирусна епидемия: каква е формата на епидемиологичната пирамида (фигура 2), каква част от инфектираните заболяват, каква част от заболелите търсят медицинска помощ, колко дълго се излъчва вируса след боледуване, каква е патогенезата на болестта, каква е мутационната потенция на вируса и пр.7?

По данни от САЩ, вероятността да развиете болест (COVID-19) от новия коронавирус (SARS-CoV-2), т.н. „secondary attack rate“), при контакт с инфектиран е не по-висока 1%. Вътре в семейството, поради по-висока интензивност на контакта, тази вероятност нараства до 10.5%8.

Ако сте на възраст под 40 години и нямате придружаващи хронични болести, няма защо да се страхувате, защото ще преминете през епидемията без последствия, но вашите родители, баба и дядо, вероятно ще имат по-сериозни проблеми, ако бъдат заразени. Успеваемостта зависи от готовността на здравната система да поеме свръхнатоварване с болни.

Рисковите фактори за смърт са: напреднала възраст, данни за сепсис (системна инфекция) и емболични инциденти. При възраст над 60 години смъртността е между 5-10%.

До този момент SARS-CoV-2 е отнел живота на близо 11 000 души, колкото приблизително са жертвите за цяла година от обичайните грипни епидемии.

SARS-CoV-2 e по-малко патогенен (агресивен) от предишните епидемии на SARS (смъртност 9-11%) и MERS (смъртност 36%) в миналото десетилетие, но това го прави по-неконтролируем, защото голяма част от заразените са безсимптомни и пренасят заразата, без да знаят, че са заразени, като остават встрани от мерките за превенция24,7.

Най-застрашени от тежко протичане с фатален край са по-възрастни пациенти с подлежащи хронични болести, напр. захарен диабет, сърдечни страдания и артериална хипертония.

Необходимо е да се знае, че на определен етап от развитието на инфекцията, безсимптомните и олиго-симптомни болни също стават преносители на инфекцията, защото защото носят достатъчно високи количества от вируса в горните ДП, за да предизвикат инфектиране на други лица9. Наличието на голям брой болни с леки симптоми също предполага такъв модел на предаване на инфекцията.

Вирусният товар в носа и в гърлото е голям както при симптомни, така и при безсимптомни пациенти, което потвърждава риска от инфектиране в безсимптомния период и периодът с леки симптоми.

Вирусът е открит и в изпражненията на някои пациенти, но на този етап този път на предаване се приема без съществено епидемиологично значение, защото инфекцията засяга дихателните пътища (ДП), които притежават рецептори за вируса (АСЕ-2) и засягането им е в основата на клиничното протичане на болестта. Счита се, че SARS-CoV-2 попада в изпражненията след поглъщане на секрети от устната кухина. АСЕ-2 вирусните рецептори са в изобилие в долните ДП и по-оскъдно в горните ДП. Репликацията на вируса е най-интензивна в долните ДП по време на развитието на болестта. Очите са също път за предаване на инфекцията през назо-лакрималния канал, през който вирусът попада в горните ДП и чрез инхалиране слиза към долните ДП. Кръв и урина не са подходящи материали за добиване на вируса9.

Най-опасни за разпространение на инфекцията са болните, т.е. тези, които имат проявени симптоми на болестта и при кашлицата, отделят вируса в околната среда. Предполагаемото време, през което инфектираните могат да излъчват вируса в околната среда (да бъдат опасни за околните) е средно около 12 дни, време, през което вирусът е доказан в секретите на пациентите. Не е още изяснен въпросът колко дълго преболедувалите COVID-19 носят риск за заразяване на околните. Най-успешно доказване на вируса става, ако пробите от оро/назофарингса се вземат в първите 5 дни от началото на симптомите. Вирусният товар е досатъчно голям както в носа (назофарингса), така и в гърлото (орофарингса). Изолирането на вируса от храчка и проби от оро/назофарингс е доказано и през втората седмица от началото на симптомите, дори след пълно отшумяване на симптомите на болестта и това поставя въпроса за риска от ранна дехоспитализация на пациентите, която би трябвало да става не по-рано от 10 дни от началото на симптомите и доказан значителен спад във вирусния обем (9.

Все още не знаем дали по-лекото протичане е съпътствано и с по-ограничено разпространение на инфекцията, но можем да предположим, че поради голямото число безсимптомни и такива с леко протичане, SARS-CoV-2 крие висок риск за широко разпространение.

Най-опасни от епидемиологична гледна точка са лечебните заведения, където се приемат болните с грипоподобни симптоми, защото там обемът на разпространение на инфекцията е най-голям.

Характеристика на вируса

Полагат се огромни усилия в световен мащаб, за да се разбере молекулярната и клинична вирусология на този вирус. Постигнати са голям обем молекулярни познания за геномиката, структурата и вирулентността на този вирус, които да послужат за изработване на лекарства и ваксини, които да ни предпазят или ограничат инфекцията в нас.Този процес изисква време и докато влязат в клиничната практика (надявам се до края на тази година), можем да разчитаме единствено на симптоматични средства и някои стари, използвани в практиката средства в миналото. Нека не забравяме, че на човешкия геном са били необходими 8 милиона години, за да еволюира само 1%, а много животински вируси променят с 1% своя геном в рамките на няколко дни10. Човешкият разум е изправен срещу един изключително променлив геном. Както казва нобеловият лауреат Джошуа Ледерберг (Joshua Lederberg), по повод епидемиите от инфекциозни болести: „It’s our wits versus their genes”.

Изследователите в Китай са изолирали 2 щама на SARS-CoV-2 с различна патогенност: един по-агресивен, отговарящ за 70% от ранните случаи в гр. Ухан и един по-малко агресивен, отговорен за останалите случаи. По-агресивният щам е изолиран все по-рядко след началото на епидемията през месец януари. Вирусните частици имат овална форма, обвити са в една обща обвивка и всяка има големина от 60 нанометра(nm) до 140 нанометра. Генетичната характеристика на SARS-CoV-2 се различава от тази на предишните SARSr-CoV (SARS relatedcoronaviruses) и MERSr-CoV (MERS relatedcoronaviruses). Вирусолози твърдят, че новият вирус SARS-CoV-2 е хомоложен (аналогичен) в над 85% с неговия събрат от миналото SARSr-CoV.

Проникването на SARS-CoV-2 в клетките става чрез клетъчните АСЕ-2 вирусни рецептори, разположени по епитела на ДП. Вирусът се залавя за АСЕ-2 рецептора чрез S (от „spike”, игла)-гликопротеин и след свързването, следва процес на проникване в клетките на ДП, с помощта на протеаза, която улеснява това проникване (fusion) на вируса, но същевременно и разсъблича белтъчната му обвивка, за да се осъществи по-нататъшните процес на неговата репликация (размножаване) в клетките на гостоприемника.

II. Клинично протичане

Симптоми и клинични протичане

Средната възраст на болните е между 50-60 години. Средният инкубационен период най-често е 3-6 дни, в граници от 2 до 12 дни, а според колегите от Китай – до 14 дни5,6. Италианците приемат среден инкубационен период от 5.5 дни с граници от 0 до 14 дни.

При 97.5% от пациентите симптомите се появяват до 11.5 дни5.

Средното време от началото на болестта до повишение на температурата е 5-6 дни, а до хоспитализацията е 9.1-12.5 дни2,5.

Поради широките рамки на инкубационния период е желателно да бъдат изследвани повече хора, които отговарят на профила на инфекцията със SARS-CoV-2, за да се изолират навреме инфектираните.

Най-честите симптоми на старта на болестта са повишена телесна температура, слабост, мускулни болки и кашлица – суха или влажна . В началото, при представяне на лекаря, повишената температура може да липсва и да се появи малко по-късно, при постъпване в болница. Италиански лекари съобщават и за по-чести прояви на диария и при поне в половината от пациентите прояви на задух, който при останалите инфектирани е малко по-късна проява в развитието на клиничната картина. По-редки симптоми са тези от горните ДП – хрема, гърлобол, главоболие, продуктивна кашлица (с храчки), кръвохрак. Последните могат да липсват в клиничната картина.

В мнозинството от заразените (80%) инфекцията протича леко, в около 14% от случаите симптомите са по-изразени и изискват по-сериозна медицинска намеса, а в 6-7% болестта протича тежко.

При мнозинството от пациентите (83.2%) в началото се открива лимфоцитопения (снижен брой на лимфоцитите в кръвта), нормален или повишен брой моноцити, нормално число левкоцити или левкопения. Особено внимание да се обърне на силно занижения брой лимфоцити (под 0.8 × 109/L) и/или снижения брой CD4 and CD8 T-лимфоцити6,11.

Маркери за по-тежко протичане освен лимфоцитопения, са повишени нива на интерлевкин-6 (IL-6), биомаркер за възпаление и хронична болест, високи нива на тропонин I (маркер за сърдечна увреда), неутрофилия (повишено число левкоцити), високи нива на лактатдехидрогеназата (ЛДХ), повишени стойности на Д-димер. Повишените нива на CRP и прокалцитонин насочват към бактериална суперинфекция6.

Близо 50% от хоспитализираните 191 пациенти имат някаква коморбидност (най-често хипертония 30%, захарен диабет 19%, коронарна болест 8%)13.

По данни от Китай, до отделенията по интензивни грижи достигат около 5-6% от пациентите, а 2-3% от тях изискват инвазивна механична вентилация. Данните са различни в различните региони и процентът на хоспитализираните пациенти нуждаещи се от интензивни грижи в някои страни достига до 1/3 от всички.

Възможна е прогностична оценка на преживяемостта още в ранните стадии на болестта при прием в болница. Мултивариабилен анализ показва, че шанса за смърт се повишава13:
• с нарастване на възрастта (odds ratio 1.10 за всяка година)
• увеличаване на SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment score) по-рано наричан „Sepsis-related organ failure assessment score“, използван за оценка на процентния дял на органната недостатъчност в интензивните отделения.
• нивото на D-dimer над 1 μg/mL.

При хоспитализирани пациенти, макар и ограничени, клиничните данни (опит на колегите от гр. Ухан) показват че:
• Хипоксемия (снижение на парциалното налягане на кислорода в кръвта) развиват ~50% от пациентите
• ARDS 17-29% За всички пациенти в интензивните отделения се налага:
• Неинвазивна вентилация при 42%
• Механична инвазивна вентилация при 47%
• Висок поток на O2 (кислорода) при 11%
• ECMO при 2-5%

Рентгенологични промени

Най-честата рентгенологична находка на КТ на бял дроб при пациентите с COVID-19 са измененията тип „матово стъкло“11. При пациентите с по-леко протичане обичайно не се откриват рентгенологични промени на конвенционалната задно-предна рентгенография на белия дроб, а при близо 18% от пациентите, промени не се регистрират и на КТ на бял дроб 6,11. При тези с по-тежко протичане на КТ на бял дроб се регистрират6:

• двустранни, разнокалибрени, сегментни или субсегментни инфилтрати тип „матово стъкло”, наречени “pavingstone-like“ (фигури 3 и 4).

Рентгенологични промени при коронавирус
Фигура 3
Фигура 4 рентгенологични промени при коронавирус
Фигура 4

 

• двустранни, разнокалибрени, малки или големи, предимно в долните лобове, зони на консолидация (уплътнения), с уплътнения на плевралните листове (фигура 5).

Фигура 5 рентгенологични промени при коронавирус
Фигура 5

По-редки и атипични находки на КТ са:

• Множествени, субплеврални, мрежовидни или подобни на тип „матово стъкло“ субплеврални задебеления на интерлобуларните плеврални септи (фигура 6).
• Удебелени бронхиални стени, асиметрични инфилтрати, няколко разнокалибрени инфилтрати с малки придружаващи плеврални изливи.(фигура 7)
• Единични или множествени солидни нодули или консолидирани нодули, в центъра на лобула, обкръжени от инфилтрати тип „матово стъкло“ (фигура 8).

При една част от заразените, в най-ранния стадий на безсимптомно протичане, може да се регистрират начални инфилтрати в белия дроб (фигура 9)6.

Пикът на рентгенологичните прояви е около10 ден от началната им проява, а тяхното изчезване (резорбция) започва след 14 ден.

По-редки и атипични находки на КТ при covid-19
Фигура 6
Фигура 7 по-редки и атипични находки на КТ при covid-19
Фигура 7
Фигура 8 по-редки и атипични находки на КТ при covid-19
Фигура 8
рентгенова снимка на коронавирус
Фигура 9

Скринингови и диагностични тестове

Използването на серологични методи за бърз скрининг на вирусоносители води до откриване на инфектирани още след първите 72 часа и се конкурира във възможността за ранно откриване на вирусоносители с PCR, но го превъзхожда в бързината на получаване на резултата и по-големия обем на изследвани пациенти.За да се появи свободният вирус в секрет и да се докаже чрез PCR, трябват достатъчен брой вирусни репликации, което изисква няколко денонощия.За времето до 72 часа, при използване на експресни тестове,се позитивираIgМ, а на 96 час и IgG. Това е приблизително и времето, необходимо за регистриране на вирусните репликации и излъчване на вируса чрез PCR.Като се има предвид, че средният инкубационен период е в граници от 2 до 7 дни, а според колегите от Китай – до 14 дни, откриването на инфектираните става още в рамките на инкубационния период, когато те са още без симптоми5,6. По този начин, ограниченият ресурс за PCR тестове ще бъде използван по-рационално само за онези пациенти, които са дали положителен резултат на скриниращия тест.

Експресните тестове, които са няколко, имат висока чувствителност, която е над 87% за IgМ и над 95% за IgG, при близо 100% специфичност и за двата имуноглобулина.

Най-голямата полза от експресните тестове се консумира в началото на една епидемия, когато чрез тях успешно се изолират максимален брой вирусоносители и шансовете за прекъсване на епидемиологичната верига са по-големи. По-късното въвеждане води до огромен брой новооткрити вирусоносители и това зарива здравната система, която не може да се справи с проблема.

Важно предимство на експресните тестове е и възможността за проследяване на обема на епидемичния взрив, защото ако PCR има по-висока диагностична стойност, то експресните тестове имат две предимства: дават информация за обема на епидемичния взрив и проследяемост на болните във времето, което не може да се случи с информацията от PCR, защото при недостатъчен вурусен товар или спряла репликация на вируса, болният остава извън обсега на диагностичния метод и нерегистриран като заразен.

III. Мерки за профилактика на инфекцията

Без ръкостискане! Използвайте юмрук, лек поклон, лакът и др. Разговаряйте с външни хора от по-голяма дистанция. Най-рисковата дистанция е до 1 м от вирусоносителя, затова е добре да спазвате по-голяма дистанция – над 2 метра. Все още не е определена безоспасната дистанция.

Използвайте само кокалчето си, за да докоснете светлинните ключове асансьорни бутони и др. Когато сте на бензиностанция, хващайте дозатора за бензин с хартиена кърпа или използвайте ръкавица за еднократна употреба (в подходящите размери за вашето семейство). Използвайте дезифектанти на основата на повече от 60 % алкохол, за да са ефективни.

Дезинфекцирайте дръжки на врати у дома и в офиса. Отваряйте вратите със затворен юмрук, лакът или крак – не хващайте дръжката с ръка, освен ако няма друг начин да отворите вратата. Особено важно за обществените и търговски врати. Ако го направите, не си докосвайте лицето, докато не си измиете или дезинфекцирате ръцете.Стремете си максимално да щадите лицето, носа и очите си от докосване с ръце!

Ако имате хрема, подсушавайте добре носа, за да не допускате слизане на секретите надолу към долните ДП.

Използвайте дезинфектанти в магазините, преди и след пазаруване, включително избърсване на дръжката и детското столче в колички за хранителни стоки. Не докосвайте лицето си докато пазарувате.

Измивайте ръцете си със сапун минимум 20 секунди и/или използвайте дезинфектант за ръце на минимум 60 % алкохолна основа, когато се върнете у дома или сте били на място с много хора. Миенето на ръцете трябва да е достатъчно продължително. Може да го правите докато изпеете песничката „Зайченцето бяло” или по-подходящата за случая „Хей ръчички, хей ги две, едната мие другата…“, трябва да внимавате с продължението „…а пък двете – лицето“, защото лицето се измива само след щателното измиване на ръцете със „Зайченцето бяло”.

Съхранявайте бутилка дезинфектант на разположение на всеки от входовете на дома си. Имайте такъв и в колата си за употреба след докосване на замърсени предмети, когато не можете веднага да измиете ръцете си.

Ако е възможно, кашляйте или кихайте в тъкан за еднократна употреба и изхвърлете. Използвайте лакътя си само по изключение. Дрехата на лакътя ви ще съдържа вирус, който може да се предава до седмица или повече!

Обикновените хирургически маски за еднократна употреба не са надеждни в предпазването на носещите ги от инфектирани аерозоли във въздуха, а се използват, за да не позволяват да докосвате носа и/или устата си (докосваме носа/устата си 90 пъти на ден, без да знаем!). Маската няма да попречи на вируса, съдържащ се в микроаерозолите (под 5 µm), при директно кихане или кашляне в близост до вас, да влезе в носа или устата ви – тя е само, за да не ги докосвате (носа или устата) с ръцете си и да дадете път на инфекцията към вашия организъм. Такава маска трябва да се носи задължително от доказано заразените и болните, за да снижат до минимум излъчване на инфектирани аерозоли към околните. По-надеждна защита предоставят маските със специален филтър, като маски от типа N92 или N95 с филтър FPP2 и FPP3, които филтрират аерозоли и микрочастици с големина на микроорганизми6.

Този вирус се разпространява чрез аерозолите, които се излъчват в околното пространство, при кашляне и кихане. Вирусът остава в жизнеспособен в тези аерозоли в рамките на 3 часа, с постепенна редукция на титъра на вируса в течение на времето. Въздухът няма да ви зарази, ако не сте в непосредствена близост до инфектиран! Но всички повърхности, по които се приземяват инфектираните аерозоли (капки), могат да бъдат заразителни средно около седмица – всичко, което е свързано със заразени хора, ще бъде замърсено и потенциално инфекциозно12. Вирусът е на повърхности и няма да бъдете заразени, ако не ги докосвате или вирусоносител не кашля или киха директно в лицето ви. Различните повърхности имат различна способност да задържат във времето инфектираните аерозоли. Повърхности от неръждаема стомана и пластмаса задържат по-дълго вирусните аерозоли от мед или хартия. Върху първите, вирусът се задържа до 72 часа след попадането му, върху мед до 4 часа, а върху хартия не по-дълго от 24 часа12.

На този етап се счита, че този вирус има рецептори само за белодробни клетки (заразява само белите дробове). Инфекцията идва от дихателната система – специфичен е за белите дробове. Единственият начин вирусът да ви зарази е през носа или устата чрез инфектираните ви ръце, с които докосвате лицето си или заразени пръски върху носа или устата ви от кашлица или кихане на заразен с вируса.

В Сингапур са взети проби от повърхностите в стаята на пациент боледуващ от COVID-19, преди рутинното санитарно почистване на стаята и се оказало, че около 90% от пробите от стаята са позитивни за вируса, както и 60% от пробите, взети от повърхности в тоалетната. Пациентът е имал инфекция на горните ДП, но не и пневмония. При други двама пациенти, пробите са взети след рутинно санитарно почистване на стаите им и пробите са се оказали негативни. Тези данни доказват ефективността на санитарните препоръки.

Възрастните хора трябва да избягват социални контакти, посещение на места, където се събират хора, да избягват пътувания. Същото трябва да правят всички, които имат хронични болести на белите дробове, сърдечно-съдовата система, нервната система, болни със захарен диабет, метаболитни болести, системни съединителнотъканни болести, бъбречна недостатъчност, пациенти на имуносупресивна терапия, онкологично болни.

Не забравяйте, че личната хигиена, с редовно измиване на ръцете и дезинфекция на повърхностите, до които се докосвате, са най-важните мерки в борбата с инфекцията.

Ако сте в състояние да изпълнявате служебните си задължения през компютър, не излизайте от дома си и избягвайте събиране в компании.

IV.Терапевтични възможности

Пациентите с леко изразени симптоми е добре да си останат у дома. Медицинска помощ да потърсят само онези, които по-изразени симптоми и с по-голяма продължителност и възходяща динамика – нарастване по интензивност.

Липсват сериозни доказателства от рандомизирани клинични проучвания, които да доказват категоричен ефект от емперичното прилагане на медикаменти и терапевтични стратегии. Това, което ни липсва до момента е специфичен антивирусен медикамент, блокиращ репликацията на SARS-CoV-2. В публикации на научни екипи, въвлечени в намирането на терапевтично решение на засегнатите от новия коронавирус, се споменават някои лечебни средства, които са в процес на проучване и се предполага наличие на терапевтичен ефект. Такива са α-интерферон, интерферон-1b, резохин, антивирусни медикаменти като лопинавир, ритонавир, ремдезивир, блокери на вирусни ензими,инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим…В процес на проучване са няколко препарата, освен антирусните лопинавир и ритонавир, самостоятелно и в комбинация, използвани при настоящата епидемия8. Между тях са: оселтамивир, ремдезивир, който е използван успешно при епидемиите от ебола, SARS и MERS, хлорокин, рибавирин, камрелизумаб и тимозин, токилизумаб …Това, което се знае, че по-ранното лечение с антивирусни средства е с по-изразен ефект. Още не е доказан ефект от комбинирано приложение на антивирусни средства.

Лопинавир (Lopinavir) действа срещу вирусната 3CL протеаза и се приема като директен инхибитор на вирусната репликация , но за съжаление има слаба активност срещу SARS-CoV-2, защото изискваните концентрации, необходими за подтискане на вирусната репликация са по-високи от тези, които се достигат при лечението. В комбинация с Ритонавир (Ritonavir), който увеличава лекарствената бионаличност, e в процес на клинични проучвания. Това, което прави комбинацията лопинавир/ритонавир атрактивна, е тяхната повсеместна наличност и възможност за бързо изписване. За съжаление, началните терапевтични резултати на тази комбинация, публикувани от колегите в Китай, са разочароващи. Не е отчетено съкращаване на болничния престой, макар да показват леко и неубедително намаление на броя починали, при условие, че всички болни са малък брой (199), а в групата, която не е получавал комбинацията, болните са били с по-тежко протичане  на болестта още на старта на лечението15,16.

Що се отнася до антибактериалната терапия с антибиотици, те трябва да се прилагат само при доказана бактериална инфекция, в подходяща доза и покриване на всички възможни патогени, до получаване на резултат от микробиологичните проби.

Кортикостероидите са спорни. В началото, при бързо прогресиращ процес или последващо тежко протичане може да се прилага метилпреднизолон в дневни дози 40-80 мг/ден. Общата денонощна доза е желателно да не надхвърля 2 мг/кг тегло.

Използват се и медикаменти за третиране на различни органни нарушения, които могат да се появят по време на болестта.

Да не се използват антипиретици при температура, която не надвишава 38°! Могат да се използват обичайни антипиретици.

При повечето хоспитализирани пациенти се подава и кислород през назална канюла, при начални нива 5 л/мин, с таргетни нива на кислородната сатурация при възрастни и деца над 90%, при бременни над 92%, а при деца с тежко протичане над 94%6.

Китайски колеги съобщават за добър ефект на dipyridamole (антистенокардин) при инфектирани болни за редуциране на вирусната репликация, подтискане на коагулационна активност и стимулиране на имунната защита, но това твърдение изисква в бъдеще научна обосновка с клинични проучвания14. Всички си спомняме, че в миналото антистенокардин беше си извоювал славата на имуномодулатор и го изписвахме на пациентите с хронична патология.

Има отделни казуистични съобщения за ефект на таблетки, съдържащи цинк, с вероятен ефект в блокиране на коронавируса (и повечето други вируси) от умножаване в гърлото и назофаринкса, но тези съобщения са казуистични и като при повечето останали им липсва научна достоверност.

Докато трае епидемията, може да приемате ежедневно по-високи дози витамин С (1000-2000 мг) и антиоксиданти, напр. резвератрол. И двете субстанции нямат неблагоприятни ефекти върху човешкото здраве.

Подготвена и чака навлизане в изпитание е ваксина, изработена от американски колеги от Кеймбридж, Масачузетс. По изработване на нова ваксина работят и в Канада и Германия. Навлизането й в практиката няма да стане скоро, защото изисква време за преминаване през всички фази на клинично проучване.

V. Критерии на CDC (САЩ) за изследване на евентуална инфекция с SARS CoV-19

Клиницистите трябва да решат дали пациентът има симптоми, съвместими с COVID-19 и дали трябва да бъде тестуван. Решението, кой пациент да бъде тестуван, трябва да се базира на локалните епидемиологични данни за COVID-19, както и на клиничното протичане на болестта.

Препоръчително е и тестване за други респираторни патогени, като грипен вирус, например.

Епидемиологични фактори, които могат да помогнат на решението да се извърши тестуване са:

• всяко лице, включително медицинско, което е имало тесен контакт с лабораторно потвърден пациент с COVID-19 в рамките на първите 14 дни от началото на симптомите му, или
• всяко лице с история за пътуване в географски зони, засегнати от инфекцията,в рамките на 14 дни до началото на симптомите.

VI. Изводи от пандемията в Китай

При анализиране на предприетите действия в борбата с коронавируса колегите в Китай се изтъкват две основни грешки:

1. Не са били защитени достатъчно работещите в системата на здравеопазването и поради липсата или неправилното използване на защитна екипировка са допуснали да загинат няколко десетки медици.

2. Не е започнало навреме масовото използване на диагностични тестове и по този начин се е достигнало до масовото разпространение на SARS-CoV-2. Навременното тестване за коронавирус е своеобразен показател за компетентност на националните правителства и здравните системи.

Колкото повече пациенти със симптоми на дихателна инфекция се изследват за носителство на SARS-CoV-2, толкова по-малко хора ще бъдат заразени, толкова по-ограничена ще бъде епидемията.

VII. Някои въпроси, които ще останат след коронавирус пандемията

1) До този момент SARS-CoV-2 е отнел живота на над 10 000 души, вероятно не повече от жертвите за цяла година от обичайните грипни епидемии. От гледна точка на силата на поражение на SARS-CoV-2, добре е да се знае, че в Китай само за един ден умират 5 000 души от исхемична болест на сърцето.

2) Извънредните мерки изискват балансирани, но изпреварващи извънредни мерки и дейности по навременна подготовка на здравната система, а не последните да следват на бегом първите. Това създава недоверие и паника, която може да попречи на осъществяване на дейностите по противоепидемичните мерки.

Въпрос: защо се мобилизира цялата държава срещу SARS-CoV-2, а се пренебрегва смъртоносната вреда от тютюнопушенето или се пренебрегва ползата от антигрипната ваксинация?

2) Обществото наясно ли е със здравните рискове, с които се сблъсква ежедневно и реагира ли адекватно на тях?

3) Политиците в България наясно ли са какво голямо значение за националната сигурност има нивото на готовност на здравната система да поема рискове и доколко ще осъзнаят отговорността си към пренебрегнатите приоритети в нашето здравеопазване? Разбраха ли колко са нужни за оцеляването на нацията инфекционисти, епидемиолози, пулмолози, реаниматори, молекулярни биолози и подготвени за битка общопрактикуващи лекари?

4) Ще излезем ли по-мъдри от тази пандемия и ще направим ли необходимото да възстановим пораженията, които нанесохме върху здравеопазването, ще върнем ли доверието към медиците, ще обърнем ли лицето на държавата към реалните проблеми в здравеопазването, ще поставим ли акцент върху решаване на неотложните проблеми в него?

5) След излизане от пандемията е необходимо незабавно създаване на национален експертен съвет за решаване на неотложните въпроси на българското здравеопазване, за да посрещнем следващата по-силни и по-подготвени. От този въпрос и неговото незабавно решаване зависи живота на всички българи.

 

Използвана литература

1. David S. Jones. History in a Crisis — Lessons for Covid-19. New Eng J Med, March 12, 2020 (at NEJM.org.).
2. Anthony S. Fauci, H. Clifford Lane and Robert R. Redfield. Covid-19 — Navigating the Uncharted. New Eng J Med, Feb 20, 2020, (at NEJM.org.).
3. Zhanwei Du, Xiaoke Xu, Ye Wu, Lin Wang, et al. The serial interval of COVID-19 from publicly reported confirmed cases.  At medrxiv.org.
4. Camilla Rothe, Mirjam Schunk, Peter Sothmann, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 382;10
5. Stephen G. Baum, MD reviewing Lauer SA, et al. COVID-19 Incubation Period: An Update. Ann Intern Med, Mar 10, 2020
6. Jin et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Military Medical Research (2020) 7:4
7. Vincent J. Munster, Marion Koopmans, Neeltje van Doremalen, et al. A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment. N Engl J Med, February 20, 2020; 382;8
8. Kelly Young. COVID-19: Secondary Attack Rate/Equivocal Lopinavir-Ritonavir Results. Medical News. N Engl J Med, Journal Watch, March 3, 2020.
9. Roman Wölfel, Victor M. Corman, Wolfgang Guggemos, et al. Virological assessment. At medrxiv.org.
10. David M. Morens, Peter Daszak, and Jeffery K. Taubenberger. Escaping Pandora’s Box — Another Novel Coronavirus. N Engl J Med, February 26, 2020, (at NEJM.org.)
12. Neeltje van Doremalen, Trenton Bushmaker. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1N Engl J Med, March 18. DOI:10.1056/NEJMc2004973
13. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. www.thelancet.com. Published online March 9, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
14. Xiaoyan Liu, Zhe Li, Shuai Liu, et al.  Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with 1 coagulation dysfunction. https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20027557 medRxiv preprint
15. Lindsey R. Baden and Eric J. Rubin. Covid-19 — The Search for Effective Therapy. New Eng J Med. DOI: 10.1056/NEJMe2005477
16. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A trial of lopinavir–ritonavir in adults hospitalized with severe Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282.

Източник: INSPIRO

Други интересни статии, които подбрахме специално за Вас:

Ако статията Ви е харесала или смятате, че е полезна - моля споделете я с приятелите си.

Споделянето е много лесно и става само за секунда. Използвайте бутоните на социалните мрежи по-долу. Благодарим Ви!!!
x
Share via
Close